各种类型心脏病的麻醉要点

发布时间: 2009-09-22 09:48:12      来源:百度空间

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  各种类型心脏病的麻醉要点

  1 瓣膜性心脏病

  瓣膜性心脏病分为先天性或继发性,风湿热是继发性病变的主要病因。总体上说,妊娠期间由于血容量增加及体循环阻力降低,对于反流性瓣膜性心脏病患者对妊娠的耐受性高,而狭窄性瓣膜病变因为不能随着前负荷的增加同步增加心输出量,对妊娠的耐受性差。

  1.1 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄占妊娠期风湿性心脏病的90%,大约25%的病人在妊娠期间才出现症状。二尖瓣狭窄可以是独立性病变也可伴有其他瓣膜病变。

  1.1.1 病理生理改变 二尖瓣狭窄的最主要病理生理改变是二尖瓣口面积减小导致左房向左室排血受阻。早期,左房能克服瓣膜狭窄而增加的阻力,但随着疾病的发展,左室充盈负荷不足,射血分数降低,同时左房容量和压力增加,并导致肺静脉压和肺毛细血管契压升高,从而发生肺间隙水肿、肺顺应性下降、呼吸功增加。最终可发展至肺动脉高压、右心室肥厚扩张、右心衰竭。妊娠能加重二尖瓣狭窄,解剖上的中度狭窄可成为功能性的重度狭窄。而且妊娠合并二尖瓣狭窄发生肺充血、房颤、室上速的发生率增加

  1.1.2 麻醉注意事项

  妊娠期合并二尖瓣狭窄患者麻醉时应重点关注:1)避免心动过速。因为心动过速时,舒张期充盈时间缩短较收缩期缩短更明显,导致心室充盈减少。若术前存在房颤,尽量控制室率在110次/min以下。2)保持适当的血容量和血管容量。患者难以耐受血容量的突然增加,术中过快过量输液、强烈子宫收缩等都可导致心脏意外如右心衰、肺水肿、房颤等。3)避免加重业已存在的肺动脉高压。正压通气、CO2续集、缺氧、肺膨胀过度、前列腺素类子宫收缩剂等都可增加肺动脉阻力,应予以重视。4)保持体循环压力稳定。对于重度二尖瓣狭窄,全身血管阻力下降时可被心率增快(心搏量固定)所代偿。但这一代偿很有限,因心率增快会导致失代偿。所以,术中低血压应及时纠正,必要时用间羟胺静脉滴注。

  至于术中监护,足月妊娠而无症状者,一般不建议有创监护。对于症状明显的高风险患者,可给予有创监护包括CVP、PAWP等。

  麻醉选择:经阴道分娩者,建议优先选择连续腰段硬膜外阻滞镇痛,能较好保持血流动力学稳定。但近年有学者认为腰麻—硬膜外联合阻滞也是较好的镇痛方法。药物可采用局麻药加阿片类药,特别是加用阿片类药能降低局麻药浓度又不增加交感神经阻滞。在产程早期,可硬膜外或蛛网膜下腔单独应用阿片类药物,也能取得很好的镇痛效果。对于椎管内麻醉禁忌者还可采用阴部神经阻滞的方法。

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